医疗保健领域的双线作战：新规打击欺诈并扩大选择范围

【中国观察2026年02月12日讯】

新的联邦法规旨在打击欺诈行为，并扩大《平价医疗法案》市场中消费者的选择范围。

拟议规则加强资格核查，以防止不当补贴支付。

保险代理人和经纪人的误导性营销行为将被明确禁止。

该计划提供了更灵活、更长期的灾难性健康保险选择。

作为对补贴欺诈行为的另一项调查的一部分，众议院委员会向八家大型保险公司发出传票。
为重塑医疗保险格局，联邦监管机构提出了一系列旨在遏制《平价医疗法案》（Affordable Care Act，简称ACA）市场欺诈行为并同时扩大消费者选择范围的全面新规。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2月9日公布了这些拟议法规，旨在降低成本、促进竞争并加强项目完整性。与此同时，国会也展开了一项强有力的调查。第二天，众议院共和党人向八家大型保险公司发出传票，要求其提供与涉嫌补贴欺诈相关的文档。这些进展共同表明，美国政府正重新关注其旗舰医疗保险交易平台的财务可持续性和运营完整性。

严厉打击欺诈和误导性行为
新提出的法规直接回应了长期以来对《平价医疗法案》（ACA）市场监管不力的批评。其中一项核心内容是要求加强对参保人的资格和收入核实，旨在纠正批评人士所称的允许不法代理人为数百万人注册参保的制度，有时这些人甚至对此毫不知情，尤其是在零保费计划中。来自帕拉贡健康研究所（Paragon Health Institute）的数据显示，到2024年，有24个州的零保费计划参保人数超过了符合参保资格的居民人数，这表明存在普遍的不当注册现象。

该规则还旨在打击代理人和经纪人的欺骗性营销行为。它将明确禁止诸如提供现金或返利以诱导客户参保、虚假宣称客户符合免费计划资格或误导客户参保截止日期等行为。这些措施旨在重建市场信任，并确保消费者基于准确信息做出明智的决定。

国会传票推动
在监管力度加大的同时，众议院司法委员会也加大了对《平价医疗法案》（ACA）补贴欺诈的调查力度。2月10日，该委员会向包括加州蓝盾、Centene、CVS Health和凯撒医疗集团在内的八家大型保险公司发出传票，要求其提供与领取补贴但未使用任何福利的参保人相关的文档，以及支付给经纪人的款项详情。此次调查源于美国政府问责局（GAO）2025年12月的一项审计报告。该报告发现，补贴项目“容易出现欺诈”，审计人员成功地为虚构的申请人获得了补贴保险。

国会信函还援引了联邦法官2025年8月的一项裁决，该裁决阻止了川普政府此前旨在收紧入学规定的措施，川普政府已就此裁决提出上诉。议员们正在研究是否需要进行程序改革，以便更快地实施反欺诈措施。

扩大消费者选择范围和计划灵活性
除了保障诚信措施外，CMS的提案旨在从根本上扩大消费者的选择范围，这也是市场导向型改革者长期以来的目标。一项关键的改革将允许保险公司提供期限为一至十年的灾难性健康保险计划，这与现行规定截然不同。现行规定通常将这类低保费、高免赔额的计划限制在30岁以下人群或符合困难豁免条件的人群。该规则还将扩大困难豁免范围，使更多30岁以上的人群能够获得灾难性健康保险。

此外，该提案将废除标准化的保险计划要求，赋予保险公司更大的灵活性，使其能够设计具有不同免赔额和费用分摊结构的保险计划。其目标是促进创新，增强竞争，并提供更贴合不同消费者需求和预算的保险计划。

成本和完整性问题
对补贴完整性和成本控制的关注并非新鲜事，但如今已变得尤为紧迫。《平价医疗法案》（ACA）的保费税收抵免制度一直备受争议，据估计，每年不当支付的金额高达数十亿美元。在新冠疫情期间以及拜登政府执政期间（该政策将于2025年底到期），补贴力度加大，这既扩大了消费者的受益范围，也增加了欺诈带来的潜在经济风险。目前，各方正努力加强核查和监督，以确保该计划的长期财政可持续性，同时应对不断上涨的保费和纳税人负担。

迈向更负责任的市场之路
监管机构和国会同时采取的行动，代表着一项旨在重新调整《平价医疗法案》（ACA）市场机制的多方面努力。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提出的规则力求在两者之间取得微妙的平衡：一方面加强管控以保护纳税人和消费者免受欺诈，另一方面放松对计划设计的管制以促进竞争和选择。众议院发出的强硬传票凸显了其中的政治利害关系，以及对监管机构和保险业问责的迫切要求。尽管监管改革需经过30天的公众评议期，国会调查也仍在进行中，但各方的共同努力表明，医疗保险交易市场的未来正处于一个关键时刻。最终结果将取决于政府能否最终敲定有效的规则以及国会的调查结果，这两者将共同决定该市场能否变得更加经济实惠、透明和值得信赖，从而更好地服务于美国民众。